近日，50余家人身險公司發布了上半年理賠服務報告。數據顯示，上半年整體賠付支出、理賠速度均有所提升，部分人身險公司還發生了多筆上千萬的大額理賠案件，其背后通常是由于客戶投保了高額終身壽險、年金險等。同時，呼吸系統疾病成為多家公司醫療險賠付的主要原因，青少年呼吸道感染帶來的健康風險較大。此外，科技賦能理賠效率成果進一步顯現，理賠直付服務持續深化。 發生多筆超千萬元賠案 根據金融監管總局公布的數據，人身險公司上半年賠付支出7063億元，同比增長57.4%，遠高于原保費5.1%的增速。從各公司公布的數據來看，大部分公司理賠額同比增長。其中，中國人壽、平安人壽、太保壽險的理賠額均超百億。 在理賠責任分布上，由于各公司產品結構不同，理賠額占比最大的部分也不盡相同，有的為重疾責任，有的為醫療責任，還有的為身故責任。整體上看，大多數公司理賠額占比最高的是重疾險，一些公司的數據超過了50%。例如，光大永明人壽個人客戶重疾理賠額占比74.67%，大都會人壽重疾理賠額占比69.1%。 在賠付件數上，醫療險理賠件數占比最高，這一險種發生頻率相對較高。補充醫療保險、百萬醫療險、惠民保等均在賠付范圍內。相對于重疾險的低頻高損，醫療險更多是高頻低損事件。以平安人壽為例，該公司上半年醫療賠付240萬件，占比93%；賠付額65億元，占比31%，均較去年同期有所上升。賠付額方面，上半年占比最多的依然是重疾賠付，賠付額占比49%，同比上升1.3個百分點。 此外，很多公司都公布了自己的“十大理賠案件”。據不完全統計，百年人壽、平安人壽、工銀安盛人壽、大家人壽等公司均發生了單筆超1000萬元的高額賠付案件。其中，百年人壽一筆2828萬元理賠金成為人身險公司年度單筆賠付之最。 重疾險賠付呈現“三高一低” 值得關注的是，多家人身險公司理賠數據顯示，呼吸系統疾病成為疾病醫療賠付的主要原因，呼吸道感染帶來的健康風險依然較大。 例如，平安人壽疾病醫療賠付原因前三分別為呼吸道感染、心血管疾病、腦血管疾病。人保壽險醫療險賠付中，呼吸系統疾病占比最高，達到41.06%。恒安標準人壽理賠報告指出，呼吸系統疾病在理賠案件中占比41.42%，且任一年齡段均為好發疾病，尤以00后為高發年齡。 據悉，為深入開展慢性呼吸系統疾病防治工作，提高我國居民呼吸健康水平，國家衛生健康委等13個部門日前發布《健康中國行動——慢性呼吸系統疾病防治行動實施方案（2024-2030年）》（以下簡稱《實施方案》），提出加強慢性呼吸系統疾病的早篩、早診和早治，加強政策引導和資源配置，有效遏制慢性呼吸系統疾病增長帶來的危害。《實施方案》還提出，鼓勵保險公司開發慢性呼吸系統疾病相關商業健康險產品，與病前、病中、病后健康管理深度融合，有效提高人民群眾健康水平。 重疾險方面，惡性腫瘤賠付件數居高不下，出險人群年齡降低、保額不充分等問題依然較為突出。例如，上半年，泰康人壽重疾件均賠付額7.6萬元，其中36歲-55歲人群成為重疾險賠付額和賠付件數“高峰”，明顯呈現“三高一低”趨勢，即發病率高、治愈率高、費用高，出險人群年齡顯著降低。華泰人壽理賠半年報也顯示，逾85%重疾險案件賠付額在20萬元以下，50%賠付額在10萬元以下，重疾保障仍顯不足，建議配置充足的重疾保障，以應對未來風險。 理賠直付服務持續深化 在科技發展日新月異的今天，人身險公司也在積極探索保險科技前沿領域，推動理賠服務變革。 在獲賠率方面，很多公司獲賠率在99%以上。例如，泰康養老為99.9%，中宏人壽、中信保誠人壽、交銀人壽均為99.8%，中國人壽、國寶人壽、財信人壽均為99.7%。 在理賠速度方面，科技賦能成果進一步顯現，各公司理賠平均時效多在兩天內。部分公司從提出理賠申請到獲得理賠金平均不到半天，特別是針對一些小額案件已經可以做到“秒賠”。例如，同方全球人壽“小額速賠”服務申請限額提升至電子發票1000元、紙質發票500元，為300余位客戶實現秒速賠付。 此外，多家人身險公司持續深化理賠直付服務。上半年，中國人壽將醫療數據與保險理賠服務場景深度融合，在依法合規前提下通過與醫保、醫療機構等單位合作，主動為客戶提供理賠案件快速處理、保險金快速給付的新型理賠服務模式，理賠直付378萬多件，賠付額近25億元。 泰康人壽特色服務“健保通”覆蓋網絡不斷擴展，累計簽約醫院超3100家，服務范圍覆蓋31個省（區、市）的300多個地市。客戶還可通過“健保通”在330余家醫院享受“先診療、后付費”服務，截至上半年末，免押金累計超4700萬元。 同方全球人壽“直連快賠”服務已與140家醫院實現醫療數據直連，為客戶減免提供票據及病歷等理賠申請資料。 相關業內人士表示，理賠直付可以使客戶更加便捷、快速享受醫療服務。不過，目前該項服務只針對特定保險產品，且需要在合作醫院場景下進行，能夠享受這項服務的客戶占比較低，仍需進一步擴大覆蓋面。 本文源自：中國銀行保險報