經濟觀察報 記者 姜鑫 無論醫療健康領域還是保險行業，都已經達成共識——基本醫保和商業健康險需要更緊密地銜接，商業健康險需要更加清晰地定位。
商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險（下稱“醫療險”）、收入保障保險和長期看護保險等。
在13.34億人參與基本醫療保障的同時，也有超2億人通過城市定制型商業醫療保險（下稱“惠民保”）和百萬醫療險保單為自己織就一張多層次的保障網。
在這2億多人群中，都與一家再保險公司——中國人壽再保險有限責任公司（下稱“中再壽險”）存在著緊密的聯系。中再壽險是中國境內唯一一家專門經營人壽再保險業務的公司。
作為保險公司身后的風險分散者，中再壽險承接了市場上70%的惠民保、百萬醫療險保單，而醫療保險正是商業健康險增長的新引擎和補位醫保功能的承接者。這意味著，手握大把行業數據的中再壽險所承擔的不僅僅是風險轉移工具的功能。中再壽險在維持惠民保產品穩定運行、推動產品創新以及基礎設施搭建過程中也發揮著重要的作用。例如，在國家金融監督管理總局指導下的商業健康保險藥品目錄（下稱“商保藥品目錄”）的建設項目中，中再壽險也是重要牽頭公司之一，其在與醫藥企業的溝通中，也有著更為重要的談判能力。
商業健康險的基礎設施建設正在完善，這也是其進一步發揮多層次保障作用的必由之路。在商業健康險發展迎來新機遇的背景下，經濟觀察報記者與中再壽險總經理李奇進行了對話。站在再保險的角度，探討商業健康險的發展圖景。
【對話】
經濟觀察報：如何看待商業健康險的發展？有哪些成就，還有哪些不足？
李奇：自2013年以來，我國的商業健康險市場增長迅速，已成長為重要的醫療健康費用支付方。商業健康險的發展與醫療體制的建設密切相關。在基本醫療保障體系初步建立完善后，保險行業開發了對基本醫保具有補充功能的百萬醫療險，打破了之前個人普惠醫療險市場的沉寂。2020年后，保險行業開始探索更加普惠的醫療險產品，惠民保應運而生。與此同時，中高端醫療險和帶病體醫療險也在近幾年快速發展，雖然目前規模總量不大，但增長速度很受關注。
發展過程中，商業健康險也面臨著進入瓶頸期的痛點：我國健康險市場擁有全球規模最大的重疾險保單量，覆蓋了超過2億的被保險人，重疾險進入存量時代；僅保健康體的醫療險已經見頂，開發可保帶病體的產品才能打開局面。
商業健康險保費增速的放緩與醫療險行業基礎設施缺失有關。目前，除幾家專業的健康險公司外，絕大部分人身險公司遵循的是壽險公司的經營邏輯，從事的也主要是壽險業務，醫療險在一定程度上成為輔助銷售的工具。人身險公司對醫療險發展的不重視，也導致了醫療險發展底子較差，基礎設施搭建不完善。重疾險有重大疾病發生率表、重疾標準定義等行業基礎設施，醫療險卻在基礎設施上有缺失，例如商保藥品目錄、醫療發生率表、醫療費用分布表都還沒有建立起來；醫療險在理賠效率上有很大的提升，大部分場合患者仍然需要自己墊付費用，這也影響了消費者對醫療險的體驗。基礎設施的不完善，導致醫療險功能沒有真正發揮出來。
經濟觀察報：近幾年來，惠民保作為一款現象級醫療險產品在全國遍地開花，也使得更多的人群有了醫療險的保障，但惠民保也面臨著運營持續性的考驗，存在這一現象的原因有哪些？
李奇：憑借“無門檻”“低負擔”等特征，惠民保成為健康險增長的新引擎，也讓更多有保障需求的居民得以享受商業醫療險的保障。但運行幾年后，惠民保也存在保險公司持續參與動力不強、續保率低等挑戰。這與惠民保的二元屬性和定位不明確有關。
惠民保不像社保一樣強制參保，但又突破了對參保人群的限制，按照社保屬性來投保和理賠，這會使得商業保險原本的定價邏輯和方法失效，對保險公司是不利的。由于惠民保續保率低，大部分城市只有七成人續保，這導致了政府部門需要支持運營項目方花大力氣獲取新客，項目的持續性也面臨挑戰。混合管理的屬性也會帶來管理困境，惠民保的監管和定位也需要更加清晰。
經濟觀察報：百萬醫療險作為健康險發展過程中的重要組成部分，一度接棒重疾險成為健康險行業保費增速的新引擎，如今其在新客獲取上也面臨著壓力，如何看待百萬醫療險的發展？
李奇：與惠民保一樣，百萬醫療險也具有低頻高損的特點，解決的是家庭面臨的大額醫療開銷。在進行這一險種的經營時，保險行業的經營邏輯是先承保健康體，然后控制發生的人數，缺乏有效的運營管理能力，也很少探索控制費用，也就無需關注后續的服務和基礎設施建設。
隨著百萬醫療險保障期限的增長，保證續保的長期醫療險出現后，就會出現健康體和帶病體共存的情況，保險行業不得不面臨如何解決后續運營管理和提供更好的服務等問題。
由于百萬醫療險承保了大量健康體，出險頻率低，消費者理賠體驗不佳，未來這種低頻高損產品的銷售可能會受到影響。目前，百萬醫療險的新單銷售理念比較難以獲得新客戶，市場基本接近飽和。
此外，在目前的醫療險銷售中，保險行業內卷嚴重，在互聯網平臺上，市場拼的是費用，誰給的費用高，就能獲得接觸客戶的流量入口。其實，互聯網商業保險銷售方面應該有更規范的指引性文件，例如為避免內卷化，可以在政策導向上鼓勵大家按照轉化率付費。
因此，在未來的發展中，醫療險發力的重要方向可能是非標準健康體人群。
經濟觀察報：在進一步推動商業健康險功能發揮，完善多層次醫療保障體系建設方面，監管部門有哪些考量，在推動基礎設施建設方面做了哪些工作？
李奇：惠民保產品和百萬醫療險產品覆蓋了超2億人，醫療體制的變化會對這兩類產品產生根本性影響，無論監管政策如何變化，都應該使這2億人的保障不受影響，對此大家已經達成共識，當然還需要更廣闊的共識。
例如，國家醫保局正在推動丙類藥品目錄的建設。通過醫藥集采、國談，將有一定質量的藥物引入到現有的醫療體制中，可以根本性地解決大多數人的用藥問題。在國家醫保局啟動丙類藥品目錄建設的同時，保險行業協會也在推動商保藥品目錄的建設，目標是通過數據共享優化藥品準入機制，推動可持續發展。未來需要明確丙類藥品目錄與醫保目錄有效銜接，確保不對現有保障體系帶來影響。對于原研藥和創新藥來說，支付主力應該是商業保險。
通過滿足中等收入及以上群體對好醫、好藥和多元化醫療的需求，商業醫療險需進行分層經營。惠民保和百萬醫療險覆蓋基礎需求，中高端醫療險產品滿足差異化需求。同時，需為公立醫院留出自費空間，與商業保險形成互補。
例如，在惠民保和百萬醫療險層面，可以提供合理的政策空間，對自費藥或者原研藥等進行適當的考核放松，使部分愿意追求優質醫療資源的人群，以自費身份實現靈活就醫。同時，當一個患者放棄醫保身份，選擇自費就醫，也會給醫院的經營帶來更多的空間。在治療疑難雜癥過程中，醫院可以選擇更加靈活、多樣的診療方式和臨床路徑，最大限度實現治療方案的最優解。
經濟觀察報：丙類藥品目錄的建設備受關注，商業保險作為最受期待的支付方，對丙類藥品目錄的建設有怎樣的期待？
李奇：國家醫保局的丙類藥品目錄建設可以采用DRG（疾病診斷相關分組）免除的形式，在政策上留出自費空間，如果使用到目錄中的藥品，可以突破DRG對醫院費用的限制。在這一過程中，商業保險可以承擔費用支付的功能。無論患者是否有商業保險，都可以進行豁免。
可以預見的是，可能開始進入目錄的藥品數量不會太多，以減少對現有醫療支付體系的影響。但對于進入目錄的創新藥來說，其使用量上可能會帶來乘數效應的增加。
國家醫保局的政策對惠民保有著非常強的影響力，目錄出來后，可能各地惠民保都會實施這一目錄，百萬醫療險也會考慮將其納入保障范圍，只有在費用支付上進行豁免，才能更好地滿足老百姓的需求。
經濟觀察報：隨著利率的不斷走低，人身險也面臨著利差損的潛在壓力，保險行業如何在未來的發展中應對這一挑戰？
李奇：目前，利率持續走低的確給人身險行業帶來了不小的挑戰。對于過去的高定價利率保單，通過再保險沒有特別好的思路和方案。再保險的經營聚焦于死亡率和發生率方面的風險，而非利率風險，即使靠財務再保險等方式也無法解決長期問題。未來，人身險行業需要在發展中消化和解決問題。例如，擴大保障類產品的規模，像當年的重疾險產品一樣，失能險、護理險等產品也可以帶來更大的業務價值。當業務價值提升后，可以貢獻更多的資本金來緩解償付能力壓力并建立安全墊，從而推動業務的進一步轉型。最近，中再壽險和不少大型保險公司在共同研發長期護理險和失能險。
在投資端，保險公司要不斷提升自己的投資能力，同時可以適當考慮拓寬資產配置的范圍。例如，在風險可控的范圍內，通過再保險的形式，試點將現金分保到香港市場，進行全球資產配置。國外資本市場非常復雜，目前國內保險行業可能不具備全球配置能力，可以進行一定探索，培養專業人才，為未來做儲備。
目前，人身險行業的發展已經進入到覺醒期，保險公司開始逐漸明確自己的產品戰略。銷售保證收益的儲蓄性質產品已經沒有優勢，保險行業應該進入特色經營階段，培養自己的投資能力，差異化地銷售儲蓄型保險，擴大保障型產品的規模。
未來，金融產品的功能應該有所區分，保險行業應該和銀行、證券、基金行業進行差異化競爭。重復處理銀行、證券和基金行業的事務，保險不具備顯著的競爭力。
