經過約五年的發展，惠民保既讓更多人了解到商業健康險這一基本醫保之外的保障方式，也需要進一步迭代，優化出更精細的產品，平衡各方的利益和訴求。 圖片來源：界面圖庫 界面新聞記者 | 陳楊 界面新聞編輯 | 謝欣 日前，據第一財經健聞咨詢的報道，其從多方獲悉，在沿海某省，部分城市惠民保賠付率超過100%，多家商保公司虧損，曾入局的平安養老、泰康養老已陸續退出該省惠民保業務。 界面新聞查詢發現，前述兩家保司的確已經退出了一些地區的惠民保項目。如在2024年的最新產品中，平安養老已不是廣州“穗歲康”的承保單位，泰康養老也已不在鄭州醫惠保的承包公司之列。但這兩者也還都在承保另一些地區的最新惠民保產品。換而言之，它們也并非已全盤退出。 不過，兩家公司均未對此事向界面新聞做出回應。 實際上，這些養老保險公司退出的一個重要原因是監管政策因素。同時，在惠民保這個“保本微利”的領域，各家保司在賠付率和運營成本之間騰挪盈利。但最關鍵的問題依舊是可持續性。這一在政商合作之下出道的新險種最終是為了起到普惠的保障作用。經過約五年的發展，它既讓更多人了解到商業健康險這一基本醫保之外的保障方式，也需要進一步迭代，優化出更精細的產品，平衡各方的利益和訴求。 為何退出？ 惠民保即為城市定制型商業醫療保險，這一險種最早源于2015年深圳推出的重特大疾病補充醫療保險，2020年起在全國范圍內遍地開花。相比于重疾險、百萬醫療險等商業健康險主要保障健康體，惠民保最大的特點是將參保人擴大到帶病體和老年人。2021年底，全國已有28省、244個地級市推出惠民保，產品共計177款。 據復旦大學許閑教授團隊發布的《2023城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》，到2023年11月，惠民保產品數量達到284款，其中211款正常運營，“一地一策”成為主流運行模式。 界面新聞記者查詢發現，廣州2021年開展首期“穗歲康”惠民保試點，四家商保公司組成共保體承包。其中，中國人壽廣東省分公司為首席保險人，共同保險人為平安養老、人保財險、太平洋人壽。 到2024年-2026年承辦期，承包“穗歲康”的四家商保公司中，平安養老變成了平安財險廣東分公司，太平洋人壽變成了太平洋財險廣州分公司。 又如鄭州醫惠保2023的產品由包括泰康養老在內的15家保司組成共保體。而2024年產品的承保公司中已不見泰康養老的身影。 但平安養老和泰康養老也并非已退出所有惠民保業務。如2024年度的桂林惠民保產品中，平安養老桂林中心支公司是三家主承保單位之一。該產品的保障期限從2024年3月起至2025年2月止。廣東省江門市2024年度邑康保的主承保保司也仍為泰康養老廣東分公司，該產品的保障時間為2024年全年。 那么當下，前述商保公司退出承保的原因為何？ 眾托幫聯合創始人兼總經理龍格告訴界面新聞，養老保險公司退出的最主要原因來自監管要求。2023年11月，國家金融監督管理總局印發《養老保險公司監督管理暫行辦法》。 該《暫行辦法》指出，養老保險公司應當建立以聚焦養老主業為導向的長期績效考核機制。商業養老保險和養老基金管理等業務的投資管理考核期限不得短于3年。按這一文件對養老保險公司的經營范圍規定，其不允許經營短期健康險，但可以經營長期健康險。 而惠民保通常以一年為期，無論是業務內容還是周期都不符合上述要求?！稌盒修k法》給出的業務范圍變更時限為3年內。龍格提到，這其中，平安養老最先主動轉型，開始退出惠民保業務。 不過業內人士李斌告訴界面新聞，前述公司退出一些項目也可能是因為賠付過高。加上泰康養老和平安養老參與的項目本來就都不多，因而撤出。 實際上，國內保司在商業健康險領域已經探索了二十年。雖然商業健康險的保費增速頗快，但還處于較初級的階段，其在國人疾病費用負擔中的支付占比僅約3%。 到2020年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，描繪了中國未來的多層次醫療保障制度。除了基本醫保為主體，醫療救助為托底，還要靠補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展。 因而，惠民保從誕生之初就被業內看作是商業健康險領域的新探索，而且是“政商融合”的產物。其主要由地方政府相關部門指導或主導、商業保險公司承保、第三方服務商參與運營、居民自愿參保，定位是定制型補充醫療保險產品。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心聯合圓心惠保發布的《惠民保發展模式研究報告》顯示，截至2022年底，納入統計的264款產品中，超79%的產品屬于政府指導，約3%屬于政府主導。 在政府支持下，有關部門會開放基本醫保數據、參與產品設計、開放個人賬戶資金、參與產品宣傳，對運營機構提供指導、監督和支持。 也正是由于政府背書、低價格、寬門檻、高保額的優勢，惠民保初期的增速很快。2021年，上海推出滬惠保，2個月參保人數達到739萬人。業內人士曹蓉認為，這是任何一個地方的商保都達不到的水平，也只有惠民保這種多方合作的產品做得到。 截至2022年12月底，惠民保累計保費規模約320億元，總參保人次2.98億。 是虧是賺？ 但對于參與其中的商保公司來說，“創新產品”的盈利、商業模式是它們不得不考慮的問題。 龍格向界面新聞分析，最初，保司進入惠民保領域大致出于三方面的考量。一來，政府推廣這一新險種，業內都是在嘗試，“你家不做就是我家做”，一增一減之間公司的市場地位、業務目標達成情況都會受到影響。二來，參與多少可以增加保費收入，第三則可以開發“二開”產品。 所謂“二開”，即是通過惠民保，向客戶提供更多其他產品。據健聞咨詢的報道，2022年8月，中國人保副總裁、人保財險總裁于澤在公司中期業績發布會上表示，人保正在開發上線與惠民?；檠a充的住院醫療津貼險、重疾險、學幼險、個人家庭綜合保險、服務型家財險等“二開”產品。截至2022年6月末，惠民保“二開”項目的保費已累計突破5000萬元。 不過，這一將惠民保做成“流量入口”的想法并不好實現。龍格表示，大力支持惠民保的地方政府往往也會限制保司做“二開”產品，以防過度營銷。李斌也提到，在一線城市項目上做二開的比較少，三四線城市市場上則相對多些。 另外，大部分惠民保的參保人數相對而言不多，不足以攤薄運營成本。龍格舉例，不管100萬人還是200萬人參保，都保司要付出開發布會、做廣告的費用；不管有沒有客戶，都需要安排工作人員接受日常咨詢。對于參保人數小、資源少的商保公司來說，這部分固定支出則會把項目拉到盈虧線以下。 但另一方面，商保公司也會在賠付率上找生存空間。 僅從賠付率來看，目前各地項目的差距較大，大部分地區低于50%；部分地區在70%-90%，如浙江諸市、上海、南京、珠海等；只有少數超賠，如深圳。換而言之，大部分保司的賠款支出在保費收入中的占比并不高，只有少數地區賠出去的錢比收到的保費還多。 保司的盈虧還要在此基礎上算上包括營銷成本在內的綜合賠付。李斌介紹，開通一站式理賠的項目一般賠付率較高，如上海滬惠保直接和醫保局結算，綜合賠付實際上超過了百分百。但一站式理賠項目的占比不高。在截止2022年底的237款產品中僅占21%。 龍格也分析，實際上，惠民保本身理賠的比例比百萬醫療險低，免賠額比百萬醫療險高，責任上一般不含門診只含住院，院外只有特藥責任。所以沒有既往癥和已病人群參與時，惠民保的理賠率低于百萬醫療險。而惠民保理賠率的高低也就取決于既往癥和已病人群的參保比例，或者保司為此設置的門檻。 由此，綜合而言，當下大部分惠民保項目可以做到“小賺”的狀態。不過，曹蓉提到，一方面，即使保司賺錢，部分地區惠民保采用的也是結余滾存的封閉式資金管理模式，換而言之?？顚Ｓ?，不能挪動。 另一方面，從惠民保主打的“普惠”設計初衷來看，政府愿意一起推廣的前提是產品能起到補充保障的作用。因此即使保司前一年“賺到了”，后一年也會增加保險責任和賠付，由此盡可能保證產品的公益性質。 在曹蓉看來，即使是“小賺”，保司做好對惠民保的預期，還是愿意繼續做這一業務的。但往后，更核心、也是伴隨惠民保走紅以來就一直存在的問題是，這一模式能持續多久？ 可持續性何解？ 最顯而易見的問題是參保人數和參保量下降。由于納入了帶病體和老年人，惠民保的可持續性有賴于高覆蓋的參保人群。 據《惠民保發展模式研究報告》，從全國水平上看，2021年和2022年參保人數的增長率分別為近150%、56%。以公開過參保率數據的86款產品來看，參保率均值為19.3%。其中51款產品參保率在15%以下，19款位于15%-25%區間，參保率大于55%的產品僅有6款。而業內人士表示，參保率低于10%的產品難以持續，因為保費資金池規模不足以對沖風險。 曹蓉提到，還有地區鼓勵企事業單位為員工購買惠民保，通過團體參保提高參保率。但實際上，這部分人現有的保障待遇又和惠民保重合，因此很難真的從惠民保上獲益。 李斌同樣表示，運營三四年來，惠民保每年的營銷、拉新成本都在攀升，一些口碑比較好的老項目或許還好，但新城市的項目做起來確實比較難。 這其中，惠民保產品需要平衡好各方的利益和訴求。從政策制定者的角度而言，其希望惠民保低保費、高賠付，可以普惠到盡可能多的人群，起到保障作用；對已獲賠、獲益的群體來說自然希望繼續獲益，且賠付不倒退、不降低；但健康體目前參保的獲得感較低，續保意愿不強；保司則在賠付率和運營成本之間騰挪、找出路。 對此，相關部門也有所動作。2023年末，國家金融監督管理總局辦公廳和國家醫保局辦公室共同發布了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》。其中大一變化在于“鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險?！? 但業內普遍認為，這一設想存在技術和監管問題。龍格向界面新聞表示，因為目前大部分惠民保都有財險公司承保。但它們不具備做長期健康險的經營資質，新規落地之后也就無法參與其中。而對于有資質的壽險公司來說，其主業還是更長期的產品，且惠民保的保費規模對壽險公司而言也太小。 不過，龍格提到，前述征求意見稿中的一個亮點在于，“探索在定制醫療保險保障方案設計期內，依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫保匯總統計數據，用于確定保險責任和厘定保險費率?！? 他向界面新聞分析，當下沒有明確的政策要求，在保險產品最重要的數據方面，各地醫保部門每年度、每個環節對惠民保產品的數據支持和開放力度都不一樣，所謂的“精算”實際上是粗算?！按蟛糠之a品抄來抄去，費率、責任都一樣”。數據開放后，產品方案則可以更完善、精細、匹配，體現出“城市定制”特征，在一定程度上實現持續參保。 在這點上，前述《知識圖譜》也提到了惠民保產品的十大迭代方向，包括調整保險費率、調整增值服務項目、增加版本選擇、調整免賠額、擴大參保人群、改變賠付比例、調整保險金額、提供續保優惠、增減產品責任類別、增加特藥藥品及適應證等。 （李斌、曹蓉為化名） 來源：界面新聞 廣告等商務合作，請點擊這里 未經正式授權嚴禁轉載本文，侵權必究。