↑創(chuàng)意配圖 據(jù)視覺中國
紅星新聞記者丨陳怡帆 藍(lán)婧 實習(xí)生丨熊思琦
責(zé)編丨任志江 編輯丨郭莊
據(jù)紅星新聞此前報道，一些曾投保新冠確診險后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理賠材料要求嚴(yán)苛、遭到拒賠或者無人問津的困境。（相關(guān)報道請點擊鏈接：《理賠難題頻現(xiàn)：買新冠保險后陽了，保險公司卻“失聯(lián)”？》）上海市的隋先生也曾遭遇類似的理賠困境。他于2022年3月以69元購買了一份新冠保險，當(dāng)他確診新冠并去醫(yī)院就診后，卻被保險公司以“確診新冠病毒不等于確診新冠肺炎”為由拒賠。2023年2月，隋先生一紙訴狀將保險公司告上法院。近日，隋先生在調(diào)解階段成功獲得保險公司的理賠。
↑隋先生收到了保險公司的理賠
—①—
確診新冠
卻被保險公司以“不是肺炎”為由拒賠
2022年3月10日，在上海工作的隋先生購買了一份某保險公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”，并簽訂合同。
該合同約定，保險期間為“2022年3月11日至2023年3月10日”，合同第九條明確約定“新冠確診保額2萬元，在保險期間內(nèi)，被保險人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該保險人的該項保險責(zé)任終止”。
2022年12月19日，隋先生出現(xiàn)新冠相關(guān)癥狀，并前往上海市第六人民醫(yī)院就診，做核酸檢測結(jié)果顯示呈陽性。該醫(yī)院開具的疾病證明單顯示：“特此證明，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。”隨后，隋先生便向保險公司申請理賠，并按照保險公司的要求，提交了相關(guān)證明資料。
2023年2月6日，隋先生收到保險公司的短信通知顯示，因“缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的相關(guān)診斷證明，無法判斷是否屬于本保險產(chǎn)品保障范圍”，保險公司拒絕理賠。同日，隋先生接到該保險公司工作人員的電話。隋先生提供的通話錄音顯示，保險公司的工作人員表明自己身份后，告訴隋先生他感染了“新冠病毒”，但是沒有感染“新冠病毒肺炎”，而保險產(chǎn)品承保的是“新型冠狀病毒導(dǎo)致肺炎”的情形。
↑隋先生的就診記錄
↑隋先生一度被拒絕理賠 短信截圖
3月22日，紅星新聞記者以投保人的身份咨詢該保險公司，詢問申請新冠險賠付需要哪些材料。客服人員表示要想獲得賠付，需要醫(yī)院出具的核酸報告、醫(yī)院出具的醫(yī)療病例、新冠肺炎確診證明、血檢報告和肺部CT。至于獲得理賠是否必須患肺炎等問題，該工作人員提醒，具體需要理賠部門鑒定。
隋先生的經(jīng)歷并非個案。據(jù)紅星新聞此前報道，不少購買新冠保險的消費者面臨理賠材料要求嚴(yán)苛、遭到拒賠等難題。
2023年1月30日，中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護(hù)局對外發(fā)布《關(guān)于2022年第三季度保險消費投訴情況的通報》（以下簡稱《通報》），其中指出，繼2022年第二季度之后，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險的投訴量繼續(xù)增長至3334件，占比至27.32%。
2023年2月，中國消費者協(xié)會發(fā)布《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險產(chǎn)品理賠時遭遇各種“高門檻”，部分保險公司以消費者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。
中國消費者協(xié)會提醒，根據(jù)《保險法》第一百三十一條，對于保險責(zé)任、賠付標(biāo)準(zhǔn)、免賠情形等與消費者有重大利害關(guān)系的格式條款內(nèi)容，保險公司要向消費者做顯著提示和明確說明，不得欺騙投保人、被保險人或受益人。
— ② —
保留完整證據(jù)
他將保險公司告上法庭后獲得理賠
隋先生一度動搖想放棄理賠，但在從事法律行業(yè)的女友董女士的幫助下，他于2023年2月12日將涉事保險公司告上法庭。
隋先生提供的保單特別約定第九款顯示，新冠確診保額2萬元，在保險期間內(nèi)，被保險人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。
董女士告訴紅星新聞記者，正式的保單上并沒有規(guī)定必須是“肺炎”才能賠付。根據(jù)國家相關(guān)政策文件，“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一個事的兩種說法而已。“我們是堅持認(rèn)為確診新冠，不管是叫肺炎還是叫什么，確診了就會有賠償?shù)摹！?/span>
2022年12月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。
董女士在起訴狀中寫道，《保險法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”
“按照一般人的通常理解，該保險合同約定的感染新冠病毒，也就是公眾普遍所知曉的‘陽（羊）了’‘中招了’‘感染了（病毒）’等，這是幾乎每個中國人的通常理解，而保險公司企圖違反常識常理將其解釋為感染新冠病毒肺炎，系嚴(yán)重違反常識常理的強(qiáng)詞奪理。故保險公司的行為嚴(yán)重違反了《保險法》第三十條的規(guī)定。”董女士表示。
↑上海市閔行區(qū)法院受理隋先生的起訴
據(jù)介紹，法院受理該案件的另一大原因在于隋先生保留了證據(jù)原件，其隨著起訴狀一并提交的，還有保單、核酸陽性報告、醫(yī)療病例、診斷證明、血液檢驗報告、肺部影像檢查等材料。
上海閔行區(qū)法院受理該案件后，隋先生表示，保險公司的理賠人員聯(lián)系上他，在多次協(xié)商后，對方表示愿意提供15000元的理賠。
隋先生告訴記者，再三衡量后，他接受了理賠。“雖然開庭我們有信心能夠拿到全部2萬元，但是這個過程還是拖了很久，開庭也還需要很長的一段時間，而且每天你都記掛著，想著打電話協(xié)商，也是很麻煩。”
對于其他遭遇理賠難的消費者，董女士表示，走法律途徑雖然麻煩，但并不困難。
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